Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают и последствия процедуры

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге.

Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал.

Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

  • инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
  • сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
  • субарахноидальное кровотечение;
  • абсцесс органов ЦНС;
  • ишемический, геморрагический инсульт;
  • черепно-мозговую травму;
  • демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
  • синдром Гиенна-Барре;
  • др. неврологические заболевания.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу.

Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место.

В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань.

Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее.

Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции Так выглядит игла для спинномозговой пункции

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы.

Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор.

Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками

Исследование спинномозговой жидкости

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст.

Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале.

Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль.

Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна.

Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

Источник: https://dialogpress.ru/raznoe/spinnomozgovaya-punkciya

Показания, противопоказания и подготовка к пункции спинного мозга

При заболеваниях или повреждениях органов и нервов центральной и периферической нервных систем могут понадобиться специфические обследования. К ним относится пункция спинного мозга. В каких случаях проводится эта процедура, для чего делают ее, и не опасна ли она?

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Что такое пункция спинного мозга

Пункция спинного мозга или, как ее еще называют, пункция позвоночника — это забор спинномозговой жидкости (ликвора) из-под паутинной оболочкой спинного мозга, то есть из субарахноидального пространства в диагностических, анестезиологических или терапевтических целях.

Некоторые путают пункцию с биопсией, при которой забирается кусочек ткани исследуемого органа. Из-за этого возникает неоправданный, преувеличенный страх перед такого рода анализом. Ничего подобного при пункции не происходит: исследованию подлежит только ликвор, омывающий как головной, так и спинной мозг.

Читайте также:  Ложный сустав после перелома шейки бедра, нижней челюсти, ключицы, голени или ладьевидной кости

Для чего берут пункцию спинного мозга

Диагностика

В целях диагностики пункцию берут при подозрении следующих патологий:

  • Кровоизлияние в субарахноидальное пространство, причиной которого могут быть:
    • черепно-мозговые травмы;
    • инсульт из-за разрыва аневризмы головного мозга;
    • ишемический инсульт головного или спинного мозга.
  • Инфекционные бактериальные и вирусные патологии ЦНС:
    • менингит;
    • энцефалит;
    • арахноидит.
  • Рассеянный склероз и др. болезни, связанные с разрушением миелиновых нервных оболочек.
  • Полинейропатия (например, поражение периферических нервов при синдроме Гиенна-Барре).
  • Травмы позвоночника.
  • Эпидуральной абсцесс.
  • Опухоли спинного мозга и т. д.

Не во всех перечисленных случаях необходима пункция, а лишь в тех, где не помогают другие обследования. Если, к примеру, спайки, эпидуральной абсцесс, повреждения связок можно выявить при помощи современных точных аппаратных обследований при помощи КТ или МРТ, то зачем брать еще и пункцию?

Проводить диагностический забор спинномозговой жидкости следует лишь в том случае, если симптомы заболевания позволяют предположить повреждение или развитие патологического процесса непосредственно в головном, спинном мозге или позвоночном канале.

Анестезия

  • Эпидуральная анестезия производится в основном, для обезболивания перед многими операциями на суставах и костях и в спинальной нейрохирургии. Ее достоинства несомненны:
    • нет полного отключения сознания;
    • она не так вредна для сердечно-дыхательной деятельности;
    • больной быстрее приходит в себя, ему не так плохо, как после общего наркоза.
  • Применяют эпидуральную анестезию также при очень сильных неврогенных и фатальных болях.
  • Возможна даже эпидуральная анестезия при родах.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Терапия

Вводить терапевтические лекарства посредством спинномозговой пункции рекомендовано:

  • При заболеваниях спинного и головного мозга, так как наличие энцефалического барьера делает бесполезным внутривенное введение лекарства. Лечение энцефалита, менингита, абсцесса головного или спинного мозга осуществляется путем введения лекарства в эпидуральное пространство.
  • При тяжелых травмах или заболеваниях, при которых требуется как можно более быстрое действие препарата.

Кому противопоказана пункция

Пункция категорически недопустима при всевозможных дислокациях головного мозга (смещениях, вклиниваниях одной части мозга в другую, сдавливании полушарий мозга и т. д,). Особенно чревата летальным исходом пункция при смещениях срединного мозга или височной его доли.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

  • Также опасно проведение пункции при нарушенной свертываемости крови. За две-три недели до проведения пункции надо прекратить прием препаратов антикоагулянтов и разных разжижающих кровь лекарств (аспирина, НПВС, варфарина и т. д,).
  • Наличие гнойных абсцессов, ран и пролежней, гнойничковой сыпи на пояснице — тоже основание для отмены пункции.

Как берут пункцию

Чтобы не повредить спинной мозг, пункцию у взрослых берут между вторым и третьим поясничными позвонками, а у детей — между третьим и четвертым. Это объясняется тем, что тяж спинного мозга у взрослых обычно тянется до уровня второго позвонка, а у детей может и ниже — до третьего.

  • По этой причине пункцию спинного мозга называю также люмбальной.
  • Для проведения пункции используют специальные длинные иглы Бира усиленной конструкции (толстостенные) с мандреном (стилетом).Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Подготовка к пункции

Перед забором ликвора на анализ необходимо провести обследование:

  • сдать общие и биохимические анализы крови и мочи;
  • сделать коагулограмму крови;
  • изменить давление глазного дна и внутричерепное давление;
  • при неврологических нарушениях, церебральных признаках, указывающих на дислокации — КТ или МРТ головного мозга;
  • другие исследования, назначенные врачом.

Как проходит взятие пункции спинного мозга

  • Пациент ложится на бок на жесткую кушетку, подогнув колени к животу, и максимально согнув спину. Допускается также положение сидя.
  • Поверхность поясницы обрабатывают раствором йода.
  • Иглу вводят в межпозвоночную щель между вторым-третьим (третьим-четвертым у детей) позвонками, на уровне остистых отростков, немного под углом вверх.
  • В начале продвижения иглы вскоре ощущается преграда (это позвонковые связки), но когда пройдено от 4 до 7 см (у детей примерно 2 см), игла проваливается под паутинную оболочку и дальше двигается свободно.
  • На этом уровне продвижение прекращается, снимается мандрен, и по стеканию капель бесцветной жидкости из нее убеждаются, что цель достигнута.
  • Если жидкость не капает, а игла упирается во что-то твердое, ее осторожно возвращают назад, не извлекая полностью из подкожного слоя, и повторяют введение немного изменив угол.
  • Спинномозговую жидкость набирают в пробирку, объем забора составляет 120 г.
  • Если нужно рассмотреть эпидуральное пространство, чтобы увидеть спайки и опухоли, или состояние позвоночных связок, проводится трехканальная эпидуроскопия (через один канал подается физраствор, через второй — игла с катетером, через третий — микрокамера для обзора).
  • Анестезия или терапия осуществляется путем введения анестетика или лечебного препарата через катетер.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

После проведения пункции больной переворачивается на живот, и в таком положении пребывает минимум три часа. Вставать сразу категорически нельзя! Это необходимо для предотвращения развития осложнений.

Больно ли при взятии пункции

Многие пациенты боятся, не будет ли больно. Можно их успокоить: перед самим анализом обычно проводится местная анестезия: послойное введение новокаина (1 — 2%) в область будущего прокола. И даже если врач, решит, что местная анестезия не нужна, в целом пункция не болезненнее обычного укола.

Осложнения и последствия пункции спинного мозга

После проведенной пункции возможны следующие осложнения:

  • На оболочках спинного мозга при занесении иглой подкожных эпителиальных клеток возможно развитие эпителиальной опухоли — холестеатомы.
  • Из-за уменьшения объема ликвора (суточный объем циркуляции — 0,5 л), уменьшается внутричерепное давление, и в течение недели может болеть голова.
  • Если при проведении пункции повреждаются нервы или сосуды, то последствия могут быть самыми неприятными: боли, потеря чувствительности; образование гематомы, эпидурального абсцесса.

Однако такие явления крайне редки, так как пункцию спинного мозга обычно делают опытные нейрохирурги, имеющие опыт многочисленных операций.

Источник: https://ZaSpiny.ru/raznoye/punktsiya-spinnogo-mozga.html

Характеристика, суть и проведение пункции спинного мозга

Инфекции, онкологические болезни головного и спинного мозга – это заболевания, которые помогает выявлять пункция спинного мозга (люмбальная пункция). Несмотря на непопулярность этого исследования, оно совершенно не опасное.

Характеристика процедуры

Это обследование, относящееся к инвазивным вмешательствам. В рамках его проведения отбирается спинномозговая жидкость (ликвор) из полости позвоночного канала в области нижнего поясничного отдела позвоночника.

На этом уровне спинной мозг отсутствует – он заканчивается на уровнях 1-2 поясничного позвонка. Следовательно, нет риска его повреждения.

Исследование ликвора – это незаменимая диагностическая процедура, не имеющая альтернатив.

СМЖ, как правило, представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость, образующуюся в желудочках. Она протекает через них, окружая мозг и, в конечном итоге, всасывается в венозные узлы.

Роль спинномозговой жидкости заключается в механической защите головного мозга от травм, сотрясений (проще можно сказать, что мозг «плавает» в ней), выведении отработанных веществ из мозговой ткани.

СМЖ также присутствует в позвоночном канале вокруг спинного мозга, обеспечивая ему аналогичную защиту.

Еще один вид пункции – пункционная биопсия. Она выполняется для исследования мягких тканей, в частности, желез (предстательной, щитовидной и т.д.), почек, печени.

Место прокола при пункции находится между 4-м и 5-м (L4-L5) или между 3-м и 4-м позвонками (L3-L4). Это приблизительно ниже точки, где поясница пересекает воображаемую линию между гребнями бедренных костей.

Спинной мозг обычно заканчивается на уровне позвонка L 1-2, у женщин чуть ниже.

Мешочек спинномозговых оболочек, содержащих спинной мозг, заканчивается у 2-го крестцового позвонка (S2), поэтому прокол проводится между L3-L5 без опасности его повреждения.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

При проведении спинномозговой пункции у детей (новорожденных, грудничков и младенцев) прокол обычно делается максимально низко, поскольку спинной мозг у ребенка проходит почти до крестцовой области.

Показания к проведению

Зачем проводится пункция спинного мозга, для чего делают обследование? Взятие ликвора рекомендуется при подозрении на инфекцию, интракраниальное кровотечение (напр.

, вследствие ЧМТ), для диагностики рассеянного склероза. Процедура призвана давать важную информацию о повреждении органов и систем.

Современная медицина не имеет других исследований для получения информации, доступной при лабораторном анализе СМЖ.

Показания – для чего берут пункцию спинного мозга:

  • для лабораторного анализа;
  • определение давления СМЖ;
  • введение лекарства в пространство внутри позвоночного столба, где расположен спинной мозг;
  • применения контрастного или радиоактивного вещества для улучшения визуализации целевой области в диагностических процедурах.

Важность ликвора заключается в наличии прямого контакта с головным и спинным мозгом. По его составу можно диагностировать ряд заболеваний ЦНС. В зависимости от его цвета, химического состава, микробиологии и цитологии можно выявлять:

  • менингит, арахноидит;
  • воспаление мозговой ткани (напр., менингококковые и пневмококковые инфекции);
  • клещевой энцефалит;
  • цереброспинальное кровоизлияние (при попадании крови в СМЖ – обычно при субарахноидальном кровотечении);
  • присутствие опухолевых клеток при некоторых видах рака позвоночника и головного мозга.

Анализ образца СМЖ может подтвердить заражение нервной системы боррелиями, обнаружить антитела к рассеянному склерозу.

С помощью этого метода также можно лечить некоторые болезненные состояния. Терапевтическая цель пункции головного мозга:

  • отвод СМЖ при перепроизводстве, нарушении кровообращения или обструкции (гидроцефалия);
  • введение терапевтического вещества;
  • введение анестетика при наркозе (применяется эпидурально, т.е. не в спинномозговую полость внутри дурального мешка).

Пункция с помощью атравматической иглы

Существует методика получения СМЖ с помощью атравматической иглы. Ее преимущество в том, что после операции остается очень маленькое отверстие в оболочках позвоночных структур. Использование этой иглы сводит к минимуму постпункционный синдром (при использовании иглы 24 G только 2% пациентов сообщают о возникновении этого осложнения).

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Еще одно преимущество – проведение амбулаторной формы пункции и, следовательно, сокращение пребывания в неврологическом отделении до 3-4 часов. После процедуры рекомендуется полежать на животе около 30 минут, затем в любом горизонтальном положении в течение 3 часов. По истечении этого времени человек уходит домой. При использовании классической иглы, пациент проводит в больнице 24 часа.

Противопоказания

Пункция спинномозговой жидкости не проводится при повышенном интракраниальном давлении (более 20 мм.рт.ст.), нарушениях коагуляции и локальном воспалении в месте прокола. Применение контрастного вещества невозможно в случае известной аллергической реакции на него. Противопоказание к рентгенологическому исследованию – беременность.

Читайте также:  Пояс для осанки спины, чтобы держать плечи ровно: как выбрать для коррекции сутулости

Возможные осложнения

Успех медицинских процедур и абсолютное отсутствие риска нельзя гарантировать. Возможные негативные последствия пункции спинного мозга редки и обычно преходящи. Осложнения включают в себя следующие состояния:

  • Аллергическая реакция на дезинфицирующий раствор или обезболивающее вещество.
  • Затрагивание нервного корешка, приводящее к секундной острой боли в нижней конечности (но нервный корешок не повреждается).
  • Часто из-за потери давления СМЖ в каналах может болеть голова (особенно в случае несоблюдения режима – вставание пациента после процедуры).
  • В исключительных случаях возможно кровотечение из места прокола (напр., у пациентов с нарушением свертывания крови).
  • Боль в поясничной области от мышечной ригидности с временно ограниченной подвижностью позвоночника (через некоторое время проходит).
  • Чрезвычайно редкое и серьезное осложнение – смещение удлиненного спинного мозга в большое затылочное отверстие.

В большинстве случаев люмбальная пункция протекает без осложнений. Возможные проблемы решаются в течение нескольких дней, иногда назначаются лекарства для снятия мышечной ригидности, облегчения боли, инфузии с ионами для обеспечения достаточной гидратации пациента.

Также нельзя однозначно исключать серьезное изменение состояния здоровья или появление осложнений, приводящих к дальнейшему хирургическому вмешательству или даже смерти пациента. Не исключается и развитие редких и единичных осложнений, отсутствующих в вышеуказанном списке.

Возникновение паралича нижних конечностей при правильно выполненной пункции исключено (частый вопрос пациентов).

Постпункционный синдром

Постпункционная головная боль – это неприятное состояние, связанное с цефалгией или другими проблемами (нарушениями зрения – пациент может временно ослепнуть, расстройствами слуха, тошнотой), иногда возникающее как последствие люмбальной пункции (причина не совсем ясна, принимается во внимание перфорация менинга и внутричерепная гипотензия). Обычно эти нарушения происходят через 24-48 часов после процедуры.

Боль обычно возникает после принятия вертикального положения, в положении лежа исчезает. В вертикальном положении давление в позвоночном канале в несколько раз выше, чем в горизонтальном. Проблемы обычно длятся несколько дней (чаще всего 4 дня), но могут продолжаться и на протяжении месяцев.

Трудности обычно разрешаются сами собой. Для ускорения восстановления рекомендуется достаточный отдых, соблюдение питьевого режима, прием анальгетиков.

В качестве альтернативы возможна следующая терапия:

  • Кофеин и теофиллин. Некоторые врачи рекомендуют повторный прием кофеина до 500 мг. Как результат описывается уменьшение продолжительности и интенсивности боли. Также указывается положительное действие приема 300 мг кофеина и 300 мг теофиллина. После этого лечения происходит временное увеличение интенсивности трудностей с последующим облегчением. Суть терапии заключается в сужении расширенных сосудов в головном мозге.
  • Инфузионная терапия. Было доказано существенное влияние на облегчение головной боли однократной дозы или непрерывной инфузии физиологического раствора в эпидуральное пространство. Давление инфузионного раствора в эпидуральном пространстве помогает выровнять разницу между давлением в дуральном мешке и эпидуральном пространстве, тем самым помогая уменьшить утечку СМЖ. К сожалению, эффект от этой процедуры только временный, головная боль часто возвращается.
  • Эпидуральная «кровяная пробка». Впервые введение аутологичной крови в эпидуральное пространство как лечение постфункциональной головной боли было описано в 1960 г. Сегодня эта процедура широко используется из-за высокой эффективности (до 90%).

Подготовка

Перед проколом врач составляет анамнез. Он задает пациенту вопросы, проводит необходимые обследования (напр., анализ крови на выявление возможных нарушений свертываемости, уровня гемоглобина).

Перед пункцией следует провести КТ/МРТ головного мозга или обследование глаз, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. При превышении показателей выше нормы процедура не может быть выполнена. Это касается, как взрослого человека, так и грудного малыша.

  • КТ или МРТ головного мозга проводится в течение последнего месяца перед поясничным проколом даже при хорошем самочувствии пациента, отсутствии признаков повышенного внутричерепного давления.
  • Визуализация мозга может быть заменена исследованием глазного дна, проводимым в течение последней недели перед процедурой. Оно используется для косвенной оценки внутричерепного давления. Иногда результатом является временное помутнение зрения, способное сохраняться на протяжении дня. Поэтому нельзя водить машину или работать в день тестирования.

Сообщите врачу о приеме антикоагулянтов или других лекарств, в частности:

  • Варфарина;
  • Клопидогреля;
  • безрецептурных обезболивающих препаратов (ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен и др.).

Также врач должен знать о наличии аллергии на определенные лекарства, например, обезболивающие, местные анестетики.

Выполнение процедуры

Спинномозговая пункция – это операция, выполняемая в клинике. Важная предпосылка успешного обследования – правильная позиция обследуемого пациента.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Поясничный прокол чаще всего выполняется в положении сидя на кровати для осмотра, с максимальным наклоном головы вперед, сгибанием нижних конечностей в коленях и приближением их к груди (прогиб спины должен быть как можно большим). Эта позиция, т.н. «кошачья спина», позволяет игле легко проникать в целевое пространство.

Перед процедурой:

  • Во время процедуры пациент надевает больничную рубашку с завязыванием на спине.
  • Больной принимает рекомендуемое положение.
  • Место прокола дезинфицируется (антисептическим мылом или йодом) в целях предотвращения заражения.

Как берут пункцию спинного мозга:

  • В нижнюю часть спины применяется локальное обезболивание для устранения чувствительности места прокола перед введением иглы.
  • Между 2-мя нижними позвонками (поясничная область) вводится тонкая полая игла, достигающая целевой области. Пациенту не больно, но возможно ощущение давление в спине.
  • После достижения иглой целевой области врач может попросить пациента немного изменить положение. В противном случае двигаться нельзя, это опасно!
  • Врач измеряет давление СМЖ, берет небольшую пробу, повторно измеряет давление. При необходимости вводится лекарство или другое вещество.
  • Игла вынимается, место прокола прикрывается стерильной повязкой.
  • Процедура обычно занимает около 45 минут. После осмотра пациент несколько часов отдыхает в клинике.

Во время люмбальной пункции проводится тест Квеккенштедта. Он заключается в надавливании пальцем на одну или обе внутренние яремные вены. Если спинномозговой канал проходимый, давление увеличивается. При непроходимости происходит незначительное увеличение давления или отсутствие повышения показателей.

После процедуры:

  • Для пациента важно спокойствие и расслабленность. В день прокола запрещено выполнение любых напряженных действий.
  • При возникновении головной или спинной боли принимается обезболивающее средство (напр., Парацетамол).
  • Врач оценивает результаты лабораторного анализа образца ликвора вместе с другой информацией, полученной во время пункции. Согласно выводам подтверждается или опровергается наличие заболевания.

Ограничения в обычном образе жизни и трудоспособности индивидуальны для каждого пациента. Они определяются с учетом характера болезни, восстановления, социальной и профессиональной вовлеченности после процедуры. Индивидуальные ограничения устанавливаются сразу после пункции.

Когда будет известен результат исследования

Первый результат теста обычно доступен в течение 1 часа. Если отобранное вещество отправляется для обработки в лабораторию за пределами клиники, в соответствии с объемом обследования результат становится доступным в течение 2-4 недель.

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Альтернативы процедуры

Люмбальная пункция – исследование, которое быстро показывает состояние ЦНС, позволяет начать лечение. Единственная альтернативная процедура – сбор ликвора как часть нейрохирургической операции. Если больной не соглашается на проведение процедуры, врач не получает данные, необходимые для постановки правильного диагноза и назначения дальнейшего лечения.

Заключение

Спинномозговая пункция – это не только диагностическая, но также терапевтическая процедура. Речь идет о заборе ликвора из спинномозгового канала или введении лекарственного препарата. Наиболее часто прокол делается в области поясницы.

Отбор большего количества СМЖ может снизить внутритекальное давление.

Биохимические, цитологические и микробиологические исследования ликвора помогают выявлять инфекции, опухоли и метастазы, некрозы, аутоиммунные, дегенеративные заболевания ЦНС, эпилепсию, кровотечения, кисты.

Люмбальная пункция была стандартным медицинским методом на протяжении более 100 лет. Технически это рутинная процедура, проводимая в разных отделах с незначительными различиями, обусловленными местными привычками.

Ее реализация сегодня, 50 или 100 лет назад у пациентов одинакового возраста, роста и даже с идентичным диагнозом не меняется. Но современный пациент предварительно проходит несколько диагностических исследований, недоступных ранее.

Показания или противопоказания к люмбальной пункции часто оцениваются не только по клинической неврологической картине, но также по данным КТ и МРТ.

Источник: https://vsepromozg.ru/diagnostika/punktsiya-spinnogo-mozga

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Читайте также:  Артроз крестцово-подвздошных сочленений: лечение, симптомы, что это такое, упражнения для суставов

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

  • инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
  • злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
  • диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
  • кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

  • рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
  • полиневропатии воспалительной природы;
  • септическая эмболия сосудов;
  • лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
  • системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

  • выраженный отек мозга;
  • резко повышенное внутричерепное давление;
  • наличие в головном мозге объемного образования;
  • окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

  • гнойничковые высыпания в области поясницы;
  • заболевания свертывающей системы крови;
  • прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
  • кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
  • блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
  • беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами.

Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки.

Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале.

Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст.

Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению.

При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого.

Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет.

Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Люмбальная пункция спинного мозга позвоночника: для чего делают, последствия спинномозговой пункции

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

  • глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
  • лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
  • хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Источник: https://doctor-neurologist.ru/spinnomozgovaya-punkciya-pokazaniya-protivopokazaniya-texnika-provedeniya

Ссылка на основную публикацию